La epidemiología de la crisis mixedematosa sigue el mismo patrón como en el hipotiroidismo y es más común en mujeres y ancianos11. - Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de ANTECEDENTES: El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica, consecuencia de la depleción severa y prolongada de hormonas tiroideas. [uninet.edu], Los signos cardinales del coma mixedematoso son el estado mental alterado e hipotermia. . Factores de riesgo . Un importante aspecto práctico puede ser la identificación de efusión pericárdica e infarto del miocardio en un escenario de crisis mixedematosa. Tu dirección de correo electrónico no será publicada. [accessmedicina.mhmedical.com] Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ [ibecs.isciii.es] Puede tratarse con restricción de líquidos (1000 ml/día) y se corrige con el tratamiento de restitución de hormonas tiroideas. Lo resaltante del caso presentado, es que sorprendentemente presentaba todas estas características clínicas al realizar el examen físico; piel fría, edema, presión arterial conservada que evolucionó a hipotensión; bradicardia; abdomen distendido (íleo paralítico), un estado neurológico no óptimo: Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso de 12 puntos que luego bajo a 7 puntos que hizo necesario la necesidad de intubación endotraqueal y soporte ventilatorio por la hipoxemia e hipercapnia que presentaba. RM. 3 Hospital Regional Pemex, Salamanca, Guanajuato, México. Otras características clínicas importantes del coma mixedematoso incluyen hipoventilación, bradicardia, disminución de la contractilidad cardiaca, disminución de la motilidad intestinal, íleo paralítico y megacolon12. [scielo.org.ar], Tratamiento con glucocorticoides El tratamiento con glucocorticoides está indicado en pacientes con coma mixedematoso con probable hipotiroidismo central, en los que se sospecha enfermedad hipofisaria o hipotalámica y la deficiencia de ACTH concomitante Disponible en: https://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/. El examen físico es demostrativo de hipotiroidismo: piel seca, gruesa y escamosa, cabello escaso o áspero; edema de piel . As medidas de suporte são extremamente importantes, incluindo ventilação mecânica, reposição de fluidos adequada e correção de hiponatremia e hipotermia. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina. La presencia de estupor marcado, confusión o coma, e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo es fuertemente sugestivo de coma mixedematoso. [es.wikipedia.org], La combinacion de TSH elevada (superior a 20 mU/l) y T4 baja confirma el diagnostico de hipotiroidismo (l7). Sugere-se uma dose inicial de 200 a 400 mcg de T4 por via intravenosa, seguida de doses intravenosas diárias de 50 a 100mcg até que o paciente possa tomar T4 por via oral. 12. Abdomen. Nicoloff […] reconocer tanto los síntomas y signos más frecuentes (hipotermia, alteraciones de la conciencia, fascie mixedematosa, alteraciones hemodinámicas, etc.) Si se sospecha el diagnóstico, es necesario un manejo inmediato antes de confirmar el diagnóstico debido a la alta tasa de mortalidad asociada. En una serie alemana, 12 de 24 pacientes con diagnóstico de coma mixedematoso, tenían hipotiroidismo grave sin deterioro del sensorio 6. Aqui é válido ressaltar que embora o termo usado tradicionalmente para esse distúrbio seja “coma mixedematoso”, os pacientes não estão necessariamente em estado comatoso, mas sim com graus variados de rebaixamento do nível de consciência. Reinhardt W, Mann K. [Incidence, clinical picture and treatment of hypothyroid coma. Estes pacientes se apresentam com sintomas provenientes de uma queda importante do metabolismo basal, principalmente redução do nível de consciência e hipotermia. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1479§ionid=99178133. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina. Aunque el mecanismo por el que las convulsiones se producen es poco claro, la hipoxia o hiponatremia puede ser un factor desencadenante. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina. [scielo.org.pe], se suele presentar en pacientes en los que no se conocía el diagnóstico de hipotiroidismo o en aquellos con hipotiroidismo de larga data. Arlot S, Debussche X, Lalau JD, Mesmacque A, Tolani M, Quichaud J, et al. J Epidemiol. Crit Care, 2008;12:1–8. Crit Care. Los fármacos son un factor precipitante común del coma mixedematoso; los sedantes y ansiolíticos son los principales, lo mismo que litio y amiodarona. El uso empírico de glucocorticoides debe ser parte del protocolo terapéutico inicial, que indican que el hipotiroidismo grave induce una menor respuesta adrenal al estrés, independiente de que haya o no insuficiencia adrenal simultánea. Am J Emerg Med. Al examen físico paciente despierto, no colabora, no cianosis, con presión arterial 163/83mmHg, frecuencia cardiaca de 39x min, frecuencia respiratoria de 22 x min, saturación oxigeno 92%, en mal estado general; biotipo pícnico, facie abotagada, edema en miembros inferiores simétrico, equimosis en antebrazos, con piel seca y signos de descamación, lesiones hipocrómicas en cara, frente, tórax, manos y región pre tibial; con hipoventilación en bases, no estertores audibles; ruidos cardiacos regulares de bajo tono, bradicárdicos; abdomen globuloso, ruidos hidroaéreos audibles, blando depresible, no doloroso a la palpación; escala de coma de Glasgow 12 puntos (apertura ocular=4, respuesta verbal= 2, respuesta motora=6), pupilas isocóricas reactivas, Babinski negativo. [sintesis.med.uchile.cl], Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias3. Med Clin N Am, 1995;79:185–194. 2011 [citado 18 de febrero de 2019]. Medidas de apoyo como ventilación mecánica, control de la temperatura y administración de antibióticos, vasopresores y corticoesteroides son esenciales para la supervivencia. 6 Hospital de Alta Especialidad T1, León, Guanajuato, México. En el paciente hipotiroideo grave se observa una respuesta ventilatoria anormal a la hipoxia e hipercapnia. Gran dilatación de asas gruesas con neumatosis y líquido libre periesplénico y perihepático. [4] Trata-se de uma emergência médica, com taxas de mortalidade que se mantêm elevadas Por lo general las mujeres se afectan con más frecuencia en los últimos decenios de la vida: 80% de los pacientes corresponde a mujeres y se manifiesta casi de manera exclusiva en personas de 60 años o mayores. . El coma mixedematoso puede asociarse con una amplia gama de anomalías sistémicas, siendo las cardiovasculares una de las más frecuentes, incluye aumento de los niveles de enzimas cardíacas y bradicardia1,5. Nuestro paciente recibió hidrocortisona 100 mg c/8 horas. Autor: José Roberto Gomes Francilino Diagnóstico . [medicinabuenosaires.com], En este artículo describimos dos singulares casos y discutimos aspectos importantes de la fisiopatología, diagnóstico y manejo de esta enfermedad. Dado que la hormona tiroidea acelera el metabolismo del cortisol, los glucocorticoides deberán administrarse siempre antes del reemplazo tiroideo, ya que lo contrario podría precipitar una crisis adrenal. T3 é administrado por via intravenosa ao mesmo tempo; a dose inicial é de 5 a 20 mcg, seguida de 2,5 a 10 mcg a cada oito horas, dependendo da idade do paciente e da doença cardiovascular coexistente. Para usar Symptoma.com tiene que habilitar JavaScript en los ajustes de su navegador de internet! El coma mixedematoso es el término que designa la presentación más grave del hipotiroidismo. El coma mixedematoso es muy raro: la bibliografía consigna alrededor de 300 casos hasta la fecha; las series de casos, que son escasas, rara vez superan los 15 pacientes en periodos extensos. Puede presentar angina, Insuficiencia cardiaca y varios grados de bloqueo. Se debe de investigar por todos los factores precipitantes del coma mixedematoso. [uninet.edu], El diagnóstico de esta entidad nosológica se realizó teniendo en cuenta la epidemiología de la enfermedad, signos y síntomas y exámenes complementarios, en los cuales se evidenciaron alteraciones frecuentes de dicha complicación. Paciente varón de 82 años que ingresa al Servicio de Emergencia por presentar un tiempo de enfermedad de 15 días con hiporexia, disartria, rigidez de miembros superiores e inferiores, en mal estado general, pícnico con edema, lesiones en piel y trastorno del sensorio, bradicardia sostenida; por lo cual al inicio se plantea como problema de insuficiencia respiratoria, trastorno del sensorio a descartar un accidente cerebro vascular. [accessmedicina.mhmedical.com], Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ Sonda digestiva en cámara gástrica. Dubbs SB, Spangler R. Hypothyroidism: causes, killers, and life-saving treatments. BACKGROUND: Myxedema coma is an endocrinological emergency, consequence of the severe and prolonged depletion of thyroid hormones. O diagnóstico de coma mixedematoso deve ser considerado em qualquer paciente com coma ou estado mental deprimido que também apresenta hipotermia, hiponatremia e/ou hipercapnia. [hpc.org.ar], El caso clínico con coma mixedematoso evolucionó desfavorablemente aunque el diagnóstico y tratamiento se realizaron tempranamente, pero la temperatura no se restableció en las primeras 48 horas constituyéndose en un signo de mal pronóstico que ocasionó [ Links ], 8. Tu dirección de correo electrónico no será publicada. et al. El polvo se introduce en una jeringa grande de 50 ml, se añade 15 a 30 ml de agua y se agita hasta disolver. Palabras clave: Coma mixedematoso; Hipotiroidismo; Trastorno del sensorio. Tubo endotraqueal. Se inició reposición hídrica con cristaloides a 80cc/Kg, omeprazol 40 mg endovenoso, atorvastatina 40 mg y atropina 0.5 mg endovenosa (EV) condicional. ¡Error! Chen Y-J, Hou S-K, How C-K, Chern C-H, Lo H-C, Yen DH-T, et al. El diagnóstico de cáncer no es una invalidante para la admisión, dependiendo en cada caso del problema de salud actual, el estadio de su enfermedad maligna y las posibilidades de recuperación. Este sitio usa cookies. Results of a survey]. Bazo, páncreas y glándulas suprarrenales conservadas. Por favor revíselo y trate de nuevo. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP) número 04-2021-060918445800-203. Quizá lo más preocupante fue que el 50% de los pacientes del estudio que finalmente fueron diagnosticados con mixedema no fueron diagnosticados en el departamento de emergencia. b Médico cirujano. El coma mixedematoso constituye la máxima expresión del hipotiroidismo no tratado y resulta de una depleción grave y prolongada de hormonas tiroideas. Crit Care Clin, 1991;7:43–56. ✔ Werner’s & Ingbar: The thyroid. Otros hallazgos laboratoriales incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, lactato deshidrogenasa sérica elevada, concentraciones de CPK elevadas. Endocrinol Metab Clin North Am. En Argentina, Díaz y col. 7 realizaron un relevamiento sobre un programa nacional de uso de levotiroxina (L-T4) inyectable en el tratamiento del coma mixedematoso. Scribd is the world's largest social reading and publishing site. [ Links ], 5. A maioria dos pacientes já tem um La distensión abdominal con disminución de la peristalsis es frecuente y puede llegar hasta íleo paralítico y megacolon. Los pacientes manifiestan los signos y síntomas que acompañan al hipotiroidismo: fatiga, estreñimiento, aumento de peso, intolerancia al frío, voz ronca, pelo quebradizo y piel seca, pálida y fría. Causas de hipotiroidismo. Medicina (Mex). Las infecciones típicamente incluyen neumonía, infecciones del tracto urinario y celulitis. [scielo.org.ar], Es más frecuente en ancianos con historia de hipotiroidismo que progresivamente desarrollan confusión acabando en estupor o coma. Como ya se señaló, a causa de la carencia de presentaciones intravenosas en México, las hormonas pueden administrarse por sonda nasogástrica (cuadro 39-4). [kundoc.com], EPIDEMIOLOGIA La prevalencia del hipotiroidismo oscila del 0,3 al 1,8% siendo mas frecuente en mujeres (1). Ante la mínima sospecha de un proceso infeccioso debe indicarse tratamiento con antibióticos de amplio espectro porque la presencia de infección aumenta la mortalidad del coma mixedematoso. Se ha observado que la hipotermia puede predecir la supervivencia y la respuesta al tratamiento; los pacientes cuya temperatura es <32.0ºC tienen el peor pronóstico. A tríade clássica deve receber importância para o diagnóstico do coma mixedematoso, sendo definida como: rebaixamento do nível de consciência, hipotermia e condições desencadeantes, como as citadas anteriormente nos tópicos 2 e 4. . Na maioria dos casos existe algum fator desencadeador, a exemplo de infecções, infarto e AVC ou medicações. Marco colónico se muestra con gran dilatación y neumatosis a nivel de sus estructuras oseas muestra cambios espondilosicos. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, et al. Existen revisiones que concluyen que la absorción oral de L-T4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente aún en el íleo mixedematoso15. [ Links ], 6. Queremos destacar la baja incidencia de esta, (source: MeSH NLM) INTRODUCCIÓN El coma mixedematoso (CM) es una emergencia endocrina, de. Puesto que se trata de un problema con una tasa de mortalidad muy alta, de preferencia los pacientes deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos con vigilancia estrecha de las funciones pulmonar y cardiaca. El no reinicio del tratamiento de restitución con hormonas tiroideas después de un procedimiento quirúrgico se implica en el desarrollo de coma mixedematoso y aún más cuando el posoperatorio es complicado y prolongado. Example: jdoe@example.com. La hiponatremia es un hallazgo frecuente; suele ser leve a moderada y se debe a disminución en la depuración de agua libre. Bajo estas circunstancias se determina TSH y T4 libre, y se instituye tratamiento con hormonas tiroideas lo más pronto posible en tanto se obtienen los resultados. 4 Hospital de Especialidades núm. S, Bhadada Aunque es raro, un coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata. DEFINICION. El diagnóstico de coma mixedematoso es principalmente clínico. W C. Myxedema coma: Diagnosis and treatment. Dutta O diagnóstico deve ser baseado na apresentação clínica e posterior . El diagnóstico del coma mixedematoso es difícil tanto por su evolución insidiosa como por la rareza del cuadro. Tratamiento. Patient worsens with greater sensory and hemodynamic compromise refers to myxedema coma by applying the Clinical Score of coma mixedematoso, treatment is started, patient dies. [scielo.sa.cr], Figura 2: Fisiopatología del coma mixedematoso. Verifique sus síntomas médicos ahora. Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años con coma mixedematoso con un hipotiroidismo no diagnosticado que acude a la emergencia con disartria, rigidez de miembros y bradicardia, con un tiempo de evolución de 15 días y con deterioro progresivo del nivel de conciencia durante el internamiento. La incidencia estimada es 0.22 por millón de personas/año3, la tasa de mortalidad es alrededor del 40%, pero actualmente con los avances de terapia intensiva han disminuido a un 20 25%; afecta principalmente a mujeres con una relación de 8:1, especialmente ancianas en el 80% de los casos4,5. El hipotiroidismo es cerca de 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres12. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Coma Mixedematoso é o resultado de hipotireoidismo severo e de longa duração, desencadeado por um fator precipitante, como quadros infecciosos, infarto agudo do miocárdio ou exposição ao frio intenso (90% dos casos ocorre Aunque algunos autores han demostrado buenos resultados con el empleo de T3, en pocos centros se recurre a esta estrategia. Después de la dosis de carga se administra una de mantenimiento de levotiroxina de 50 a 100 µg/día (si se dispone de la presentación intravenosa, en la actualidad se recomienda una dosis de carga menor que va de 250 a 300 µg seguida de una de mantenimiento de 50 a 100 µg/día). Líquido libre perihepático y periesplénico. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. [scielo.org.ar], Por lo cual se necesita alta sospecha clínica y tratamiento inmediato del paciente. T3 é continuado até que haja melhora clínica e o paciente esteja estável. [sintesis.med.uchile.cl], Tratamiento de la hipotermia La hipotermia es común en el coma mixedematoso y causa una intensa vasoconstricción periférica. Exames diagnósticos: Níveis séricos de T4 livre, T3 e T4 muito baixos e TSH elevado. En una . Quizá sea necesario que revise su filtro de spam o confirme que la dirección es segura. Myers 14. Traqueobronquioesclerosis. La anemia macrocítica que a menudo se observa puede deberse a absorción deficiente de vitamina B12. Adicionalmente, pacientes con falla cardiaca crónica estable o efusión pericárdica inexplicable justifican pruebas tiroideas séricas9. La mayoría de las fuentes, debido a esto, recomiendan el tratamiento EV o levotiroxina oral, ya que la evidencia no parece indicar una diferencia significativa entre los dos13. This div only appears when the trigger link is hovered over. [accessmedicina.mhmedical.com], Un deterioro clinico despues de de iniciado el tratamiento con T4 debe hacer pensar en una insuficiencia suprarrenal; se sabe que el tratamiento con T4 puede precipitar crisis Addisoniana (17). En el reporte de caso el paciente fue de sexo masculino de 82 años, hecho que pudo haber contribuido al retraso del planteamiento como diagnóstico probable. A maioria dos pacientes com coma mixedematoso tem hipotireoidismo primário. S, CONCLUSIONS: The treatment recommendation is parenteral levothyroxine; in Me-xico, intravenous levothyroxine is not commercially available, so enteral levothyroxine is a safe and effective option if dosage adjustment is taken into account. Familiar refiere que inicia cuadro 15 días antes de ingreso al hospital, con hiporexia, dificultad para hablar, dolor en rodillas, rigidez en miembros superiores e inferiores que dificulta la deambulación hasta postración en cama, 3 días antes de su ingreso emite palabras incomprensibles; por lo que acude a Emergencia. En estudios previos los factores que predicen malos resultados son: edad avanzada, bradicardia (<44 latidos por minuto), hipotermia persistente (<34.0°C y más de tres días), sepsis, infarto del miocardio y una calificación APACHE II alta. Ambos riñones se encuentran hipodensos y con bordes desflecados. 4. Fig. O diagnóstico deve ser baseado na apresentação clínica e posterior . Acidosis láctica. Endocrinol Metabol Clin N Am, 2006;35:687–698. La hipotermia e hipotensión deben ser corregidas. KEYWORDS: Mixedema coma; Hypothyroidism; Levothyroxine. Para pacientes com coma mixedematoso, sugere-se terapia combinada com T4 (levotiroxina) e T3 (liotironina) em vez de T4 sozinho. Este sitio utiliza cookies de terceros para mejorar su experiencia de navegación. Otro estudio que puede apoyar el diagnóstico es la elevación de creatinina fosfocinasa (CPK), que casi siempre excede 500 U/L. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. TSH: 65 mcg/dL. Un factor de fondo comúnmente ignorado en la crisis mixedematosa es la descontinuación de suplemento tiroideo en pacientes críticamente enfermos. Entre los pacientes tratados con LT4 a dosis de 500 μg/ día o más, el resultado de aquellos que recibieron LT4 por vía oral parece más favorable que los tratados con administración VE8,16. 1 de octubre de 2010;28(8):866-70. ANTECEDENTES: El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica, consecuencia de la depleción severa y prolongada de hormonas tiroideas. Insuficiencia suprarrenal aguda. Los signos de hipotiroidismo varían según la gravedad de la deficiencia hormonal. Este reporte de caso fue preparado siguiendo la guía Case Report6. No se evidencia adenomegalias significativas en mediastino. [uninet.edu], Tratamiento Premisas generales a destacar - El tratamiento del coma mixedematoso debe realizarse en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) e iniciarse con la mayor rapidez posible. [ Links ], 14. diciembre de 1999;9(12):1167-74. 8th ed. Enfermedades sistémicas (infecciones), numerosos fármacos y factores diversos pueden precipitar la descompensación del hipotiroidismo grave y el coma subsiguiente. 5 Hospital CEMAIN, Tampico, Tamaulipas, México. Paciente a las 17 horas de su ingreso presenta hipotensión y deterioro de su estado neurológico con disminución en la Escala de Glasgow de 12 a 6 puntos (con tomografía cerebral sin imágenes de isquemia ni hemorragia), es evaluado por cardiología por bradicardia persistente (Figura 2) con hipotensión por sospecha de shock cardiogénico y/o disfunción del nodo sinusal por lo que se inicia dopamina 10ug/kg/min; luego de los resultados de troponina negativas (0.097 pg/dl), se descarta necesidad de marcapaso; por el deterioro del estado neurológico se procede a intubación endotraqueal y se inicia ventilación mecánica invasiva (VMI); pero además el paciente presenta también distensión abdominal; ante tal presentación clínica se plantea la posibilidad de un coma mixedematoso; por lo que se decide aplicar al paciente el Score Clínico de probabilidad de coma mixedematoso8, (Tabla 2) dando un puntaje de 90 puntos, siendo el diagnóstico de CM de alta probabilidad, por lo cual se solicita hormonas tiroideas. El coma mixedematoso es la expresión más grave del hipotiroidismo y conlleva un desorden importante de varios sistemas; el más aparente es el ocasionado en el sistema nervioso central (SNC). Se coloca un catéter venoso central para vigilancia de la restitución de líquidos y en los individuos con cardiopatías debe instalarse un catéter en la arteria pulmonar. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1479§ionid=99178133. Esto se manifiesta como bradicardia, hipotensión, disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción periférica. Falcão, Liga: Programa de Educação em Emergency service to present a time of illness of 15 days with hyporexia, dysarthria, rigidity of upper and lower limbs, general condition, periodic with edema, skin lesions and sensory disorder, bradycardia. Se halló efusión pleural bilateral más no efusión pericárdica, y se tuvo la sospecha de infarto cardiaco por lo que se solicitó troponina la que resultó negativa, en un segundo momento se planteó disfunción del nodo sinusal, que luego de evaluación por cardiología la descartó y lo consideró de origen metabólico. El término coma mixedematoso es inapropiado porque al diagnóstico muchos individuos no presentan edema sin fóvea, mixedema y tampoco se encuentran en coma. Diagnosis of unrecognized primary overt hypothyroidism in the ED. Se identifican múltiples factores como precipitantes de coma mixedematoso; los más frecuentes son procesos infecciosos, en especial neumonías e infecciones de vías urinarias, y algunos fármacos. 1. Δdocument.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() ); La revista Medicina Interna de México es el órgano oficial del Colegio de Medicina Interna de México. * Si el paciente recibe nutrición enteral, ésta debe suspenderse 2 h antes y reanudarse 2 h después de la administración de las hormonas. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. Corre un mayor riesgo si: Eres mujer; Tienes más de 60 años; Tiene antecedentes de hipotiroidismo. Dichos resultados en términos generales no son orientativos de alguna patología en particular; los resultados de troponina y el electrocardiograma no son compatibles con el de infarto cardiaco y el de ProBNP tampoco se relaciona con el de Insuficiencia cardiaca descompensada; por el contrario, cada uno de estos resultados se encuentra presentes en el coma mixedematoso. Copyright © McGraw Hill Todos los derechos reservados. SPO feocromocitoma. Fisiopatología del coma mixedematoso. En algunos casos, puede provocar la muerte. Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Estos defectos en conjunto ocasionan hipoventilación alveolar, retención de CO2 y coma en individuos hipotiroideos. marzo de 2017;27(3):117-22. El hipotiroidismo puede producir varios efectos en el sistema nervioso central: pérdida de la memoria, ataxia, depresión y diversas alteraciones psiquiátricas hasta psicosis franca. El coma mixedematoso se desencadena en presencia de alteración del equilibrio de las respuestas compensatorias corporales por un factor precipitante como una infección. Se obtuvo resultados de hormona tiroidea al 3 día: TSH 26,2 Uul/ml T4 libre <0,30 ng/dl (Tabla 1), confirmando el diagnóstico de coma mixedematoso, posteriormente a los 5 días de su ingreso no respondió adecuadamente al soporte hemodinámico y ventilatorio, falleciendo al cuarto día de internamiento. Si se considera que en el sujeto normal sólo 70 a 80% de la T4 administrada se absorbe en el intestino delgado, la dosis de T4 debe ser mayor que la propuesta para la vía intravenosa; esto es, una dosis de carga de T4 de 400 µg seguida de 50 µg al día. Las hormonas tiroideas desempeñan una función en la glucogenólisis y gluconeogénesis; su ausencia puede alterar la producción de glucosa en algunos pacientes. El tratamiento puede interrumpirse si las concentraciones séricas de cortisol están elevadas; si el cortisol se encuentra bajo o normal, el tratamiento debe continuarse hasta investigar la causa del hipocortisolismo y que el paciente se encuentre estable. El mixedema y el coma mixedematoso son complicaciones de la enfermedad tiroidea no controlada. Em caso de suspeita do diagnóstico, uma amostra de sangue deve ser coletada antes do tratamento para medição de: TSH, Tiroxina livre (T4) e Cortisol. La estrategia de restitución más utilizada consiste en administrar levotiroxina (T4) en “dosis altas”, la cual demuestra mejorar más rápido la situación de gravedad de los pacientes con menor mortalidad en comparación con la restitución con “dosis bajas”. Es evaluado por cardiología y neurología, donde se sugiere adicionar atropina a la terapéutica e investigar otras causas de la alteración de la conciencia. Es posible encontrar a individuos refractarios como resultado de disminución de receptores β adrenérgicos. El coma mixedematoso es la urgencia endocrina más grave, con una mortalidad muy elevada que va de 30 a 60%. En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia . Un error frecuente en el diagnóstico del coma mixedematoso es creer que el paciente debe encontrarse comatoso. El destinatario recibirá un mensaje vía correo electrónico que incluirá un vínculo al artículo seleccionado. [scielo.org.mx], Los disturbios metabólicos tales como hiponatremia, hipoglicemia e hipercalcemia, los cuales pueden agravar el estado mental alterado deben corregirse. A las 17 horas de ingreso a emergencia presenta hipotensión, deterioro del estado neurológico y empeoramiento de la dificultad respiratoria por lo que se inicia dopamina 10ug/kg/min por vía venosa central y se coloca tubo endotraqueal (TET) para brindar soporte con ventilación mecánica invasiva (VMI) con estrategia protectora pulmonar; al existir la sospecha de coma mixedematoso se agrega hidrocortisona 100mg endovenoso cada 8 horas y levotiroxina 300ug por sonda nasogástrica (SNG) debido a que no contábamos con levotroxina de presentación en ampollas; posteriormente se adiciona a la terapia antibiótico, ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas ante sospecha de una infección con punto de partida abdominal (obstrucción intestinal). Los pacientes con coma mixedematoso deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización cardíaca . [ Links ], 16. Jordan Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey. [ Links ]. Los campos obligatorios están marcados con, Lurvimi + Ciproflox DM - CINTILLOS -senosiain, Orlando Rubén Pérez-Nieto, Jacsel Carolina Álvarez-Cruz, Julio Hiram López-Castro, Raymundo Flores-Ramírez, Raúl González-Toribio, Horus Ramsés Ortega-Navarro, Jesús Salvador Sánchez-Díaz, Eder Iván Zamarrón-López, Raúl Soriano-Orozco, Jovanhy Castillo-Amador, Ernesto Deloya-Tomás. ¿Está seguro de que quiere borrar todos los síntomas y empezar la conversación? Please try again later or contact an administrator at OnlineCustomer_Service@email.mheducation.com. Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, Instituto Mexicano del Seguro Social Veracruz, Veracruz, México. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, Luna R, Páramo C, García-Mayor RV. Dirección de correo electrónico del destinatario, (requerido - es necesario usar punto y coma para separar varios correos electrónicos). El diagnóstico es difícil y debe realizarse en forma oportuna para disminuir el riesgo de muerte. Ono Y, Ono S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, Tanaka Y. Por hipotiroidismo se entiende como el deficit de secreción de hormona tiroidea por parte del tiroides. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D. The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. An error has occurred sending your email(s). El coma mixedematoso es más común en el invierno. Teléfono: +1945460084 Correo: racaelifa@hotmail.com, Recibido: 23 de abril 2019 Aprobado: 13 de mayo 2019,  Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Av. 1991;17(1):16-8. En el caso presentado, por lo menos el paciente no tenía antecedente de padecer patología tiroidea. L, Hays El diagnóstico de coma mixedematoso debe sospecharse en los pacientes con cuadro clínico de hipotiroidismo franco, en presencia de alteraciones del estado mental, hipotermia y una enfermedad o situación precipitante identificada. J Endocrinol. Med Klin Munich Ger 1983. septiembre de 1997;92(9):521-4. Enfermedades . Asimismo, se deben extraer los cultivos y tomar radiografías de tórax para descartar infecciones, si están presentes, deben tratarse de manera agresiva con un tratamiento antibiótico adecuado12. Wartofsky L. Myxedema coma. [3] Es muy frecuente que este tipo de coma 7 Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE, Ciudad de México. Hable con nuestro Chatbot y responda preguntas para aclarar posibles diagnósticos diferenciales. Munir A. Myxedema Coma. 1. El motor de búsqueda Symptoma le permite encontrar posibles causas y enfermedades ingresando múltiples síntomas. Am Fam Physician, 2000;62:2485–2490. [scielo.org.ar], […] reconocer tanto los síntomas y signos más frecuentes (hipotermia, alteraciones de la conciencia, fascie mixedematosa, alteraciones hemodinámicas, etc.) Four cases of female patients with an age range of 32 to 55 years with myxedema coma, successfully treated with multiorgan support and levothyroxine enterally, are reported. En el pasado la tasa de mortalidad global por mixedema era del 60 al 70% de casos; el reconocimiento temprano y los avances en el soporte de atención intensiva han reducido la tasa de mortalidad a 20 25%8; que aún es alto. Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 6e. Los niveles de eritropoyetina descienden, lo que conduce a la caída de la producción de hematíes y los niveles de hematócrito. Las infecciones más frecuentes incluyen neumonías, que empeoran aún más la hipoxia secundaria a daño a la ventilación-perfusión. Hypothyroidism. Resto de parénquima pulmonar presenta engrosamiento intersticial septal interlobulillar y área de vidrio deslustrado en lóbulos superiores y medios. Se administrará hidrocortisona en dosis de estrés, 50-100 mg por EV cada 6-8 h, durante 7 a 10 días o hasta estabilizar hemodinámicamente al paciente3. da de otros signos que orienten al diagnóstico de coma mixedematoso como cicatriz cervical (antecedente de cirugía tiroidea), vitíligo, hiperpigmentación, oftalmopatía A menudo los enfermos con coma mixedematoso experimentan hipotensión, la cual puede registrarse desde el inicio o durante el tratamiento. Factores precipitantes de coma mixedematoso, Omisión de la restitución de hormonas tiroideas. A lo largo del tiempo se ha recomendado el uso de liotironina sódica (T3) sola como restitución hormonal bajo el supuesto de que ésta es la hormona activa y su administración mejoraría con rapidez el estado de los pacientes; además es conocida la disminución de la actividad de la principal desyodasa (tipo I) encargada de la conversión de T4 en T3 en los enfermos graves. Reinhardt y Mann reportaron hipoxemia en 80%, hipercapnia en 54%, e hipotermia con una temperatura menor de 34.5°C en el 88% de todos los pacientes con crisis mixedematosa14. Entra en la web e infórmate sobre qué es el coma mixedematoso, su diagnóstico y tratamiento de la mano de la Dra. Gastroenterite: saiba tudo sobre a doença e entenda o aumento de casos no Brasil, Marco da cardiologia: saiba mais sobre o novo tratado de ECG. Certificado de Licitud de Título número 11967 y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob) número 8375. Porém, referente, especificamente ao coma mixedematoso, existem dois achados significativos: Outra condições podem estar associadas, como hipotensão, bradicardia, hiponatremia, hipoglicemia e hipoventilação. A pesar del nombre, un coma mixedematoso no requiere la presencia de mixedema (cambios en la piel) o un coma para que se diagnostique. [2] Causas[editar] Se presenta en pacientes con hipotiroidismo mal controlado durante años, normalmente en pacientes sin diagnóstico clínico. El examen físico es demostrativo de hipotiroidismo: piel seca, gruesa y escamosa, cabello escaso o áspero; edema de piel y partes blandas, macroglosia, voz ronca y reflejos tendinosos profundos retardados. La isoenzima de CPK que más se incrementa es la CPK MM originada por el músculo esquelético. Deben usarse técnicas de calentamiento pasivo, como cobertores o incremento de la temperatura ambiental, aun cuando la hipotermia inicial sea grave. La mayoría de los enfermos tiene un patrón de insuficiencia primaria de la glándula, TSH muy elevada y T4 libre disminuida; sólo 5% presenta un patrón de hipotiroidismo central, TSH normal o disminuida junto con T4 libre disminuida. No se cuenta con estudios clínicos aleatorizados y controlados que definan la tendencia terapéutica correcta; la mayoría de recomendaciones actuales se basa en el consenso y la recomendación de expertos. [scielo.org.mx], Hormona tiroidea Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. [es.scribd.com], Accidente cerebrovascular Hemorragia gastrointestinal Insuficiencia cardíaca congestiva Traumatismo. Se establece el diagnóstico de bocio tóxico difuso ante la sospecha clínica, los valores de T3 y T4 libres y totales elevados y TSH suprimida. Aunque el mecanismo es incierto, la sensibilidad a la insulina está incrementada, la absorción general de nutrientes disminuida y es posible que el apetito sea deficiente. como los hallazgos de laboratorio más resaltantes entre los cuales tenemos hiponatremia, hipoxemia, hipercapnia [amazon.es], Anestésicos, sedantes, opioides - Antidepresivos, antipsicóticos - Amiodarona, betabloqueantes - Litio • Descontinuación de la terapia con hormona tiroidea • Quemaduras • Trauma • Sangrado gastrointestinal • Compromiso respiratorio: - Hipoxemia - Hipercapnia [issuu.com], La hipoxia e hipercapnia secundarias a la hipoventilación desempeñan un papel importante en la patogenia, la hipoglucemia y la hiponatremia por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixedematoso. O diagnóstico é clínico pela presença da tríade de alteração do nível de consciência (de desorientação e prostração até coma), alteração do sistema de termorregulação (hipotermia ou ausência de febre na infecção), presença de um dos fatores desencadeantes, e laboratorial através da . [scielo.org.co], En este reporte de caso se presentan varías manifestaciones inusuales en un paciente masculino con hipotiroidismo profundo que, al diagnóstico, debutó con coma mixedematoso con predictores de mal pronóstico durante la hospitalización, pero debido al abordaje Agradecimiento: Agradecemos al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud por el soporte para el desarrollo de este manuscrito a través de su Programa de Mentoring. En algunos pacientes se describe disfagia bucofaríngea de tipo neurógeno relacionada con trastornos de la deglución, broncoaspiración y riesgo de neumonía. Los individuos con coma mixedematoso pueden experimentar anorexia, náuseas, dolor abdominal y estreñimiento. [2] O coma mixedematoso corresponde a uma situação de hipotiroidismo descompensado. A concentração sérica de T4 é geralmente muito baixa. Un examen físico puede . El coma mixedematoso es la forma más severa y profunda de hipotiroidismo, y aunque raro en nuestros días, su mortalidad sigue siendo elevada (alrededor del 20-60 %), incluso con el mejor tratamiento posible. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Portanto, temos resultados bastante diminuídos de T4 livre com aumento importante do TSH compatível com a hipótese de hipotireoidismo descompensado que, em sua forma mais grave, é denominada coma mixedematoso. Un dilema terapéutico en estos pacientes es la coexistencia de hiponatremia e hipotensión porque los tratamientos aconsejados son divergentes; en la primera se sugiere restricción de líquidos y en la segunda administración de cristaloides. Desequilibrios hidroelectrolíticos/trastornos. Ciertamente el coma mixedematoso trae consigo alteraciones gastrointestinales: como íleo y edema de pared intestinal, al no existir otra alternativa se decidió administrarla por vía digestiva debido a que no se cuenta con presentación en ampollas para la administración endovenosa. [medwave.cl], Diagnóstico Un factor esencial para arribar rápidamente al diagnóstico requiere, por parte del médico, un alto índice de sospecha y pericia. Los médicos identifican el coma mixedematoso de varias formas. Revista bimestral. [medintensiva.org], Buscar la presencia de roce pericardico que sugiere pericarditis (6). J. Myxedema coma. . El coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata. Mira el archivo gratuito Utilidad-de-la-escala-de-Popoveniuc-para-el-diagnostico-de-coma-mixedematoso enviado al curso de Medicina Categoría: Trabajo - 2 - 111712198 2008;12(1):R1. [actasdermo.org], (source: MeSH NLM) INTRODUCCIÓN El coma mixedematoso (CM) es una emergencia endocrina, de presentación rara, potencialmente mortal, que representa hipotiroidismo severo, puede conducir a una inestabilidad hemodinámica y complicaciones multisistémicas1,2 [actasdermo.org], El coma mixedematoso se define como un hipotiroidismo profundo que se caracteriza por alteraciones de la conciencia que van desde la letargia, estupor y coma al cual se asocia hipotermia (temperatura entre 24 y 320 C, que en algunos casos es uno de los [medwave.cl], El cuadro típico es la letargia que progresa al estupor y finalmente al coma. Em caso de suspeita do diagnóstico, uma amostra de sangue deve ser coletada antes do tratamento para medição de: TSH, Tiroxina livre (T4) e Cortisol. PALABRAS CLAVE: Coma mixedematoso; hipotiroidismo; levotiroxina. [uninet.edu], Además, el diagnóstico y tratamiento tardíos hacen que la mortalidad se incremente de 50 a 90% e inversamente, con el diagnóstico y tratamiento temprano se logra disminuir entre 20 y 25%3,4,5. Myxedema coma, pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica, consecuencia de la depleción severa y prolongada de hormonas tiroideas. Gish DS, Loynd RT, Melnick S, Nazir S. Myxoedema coma: a forgotten presentation of extreme hypothyroidism. Lavar la jeringa con 30 ml adicionales y administrarlos por la sonda. En el caso en discusión se indicó levotiroxina 300 ug por sonda nasogástrica por dos días y luego 100 ug por día, (debido a que nuestra institución no cuenta con la presentación de levotiroxina en ampolla y en el Perú no está en el petitorio nacional de medicamentos esenciales del MINSA-2015); su administración se desarrolló seguido de un estricto monitoreo cardiológico, por los riesgos de arritmia o infarto que puede ocasionar dicha administración, aunque nuestro paciente no presentaba en el momento patología isquémica coronaria aguda, ni arritmia. Paciente que ingresó al servicio de emergencia con los problemas planteados de alteración de la conciencia, insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica hipercápnica, bradicardia sinusal severa; por ello se planteó los diagnósticos de accidente cerebro vascular isquémico, encefalopatía metabólica, EPID exacerbado asociado a una infección de vías respiratorias bajas, disfunción del nodo sinusal secundario a un síndrome coronario agudo. Glob Adv Health Med. [scielo.org.pe], En la Figura 1 se muestra un diagrama de la fisiopatología del coma mixedematoso. Estado hiperglucémico hiperosmolar. Hasta 20% de los pacientes experimenta crisis convulsivas. sustained Therefore, at the beginning, it presents as a problem of respiratory insufficiency, sensory disorder to rule out a stroke. El calentamiento rápido resulta peligroso en esta situación porque el incremento brusco de temperatura puede ocasionar vasodilatación periférica e incrementar el consumo de oxígeno, lo que tal vez conduzca a colapso vascular. El coma mixedematoso es una enfermedad rara, de difícil diagnóstico y alta mortalidad. 1 Hospital General San Juan del Río, Querétaro, México. La absorción de los medicamentos por vía oral se reduce si el trastorno se acompaña de gastroparesia. Lima, Perú. [revistas.udea.edu.co], Diagnóstico[editar] Se pueden considerar como signos de alta sospecha: hipotermia, alteración del estado de conciencia, antecedente de hipotiroidismo y aumento de los niveles sanguíneos de CPK (creatinfosfocinasa). Mediastino desviado a la derecha. El término coma mixedematoso es considerado engañoso, ya que la mayoría de los pacientes con este síndrome no se presenta inicialmente en estado de coma 3-5. Além disso, muitas vezes há uma doença associada que deve ser tratada, como infecção ou sangramento gastrointestinal. © Copyright, Todos os direitos reservados. Casi todos los casos se presentan durante los meses de invierno (>90.0%). El flujo renal y la filtración glomerular disminuyen en el hipotiroidismo y a pesar de ello la reabsorción tubular de sodio está reducida. • Aviso de privacidad FRC, RHP y RAG han realizado recolección de datos y la revisión crítica del contenido. No mezclar distintos fármacos al mismo tiempo en la jeringa. Los pacientes con coma mixedematoso generalmente se presentan en los meses de invierno, lo que sugiere que el frio externo puede ser un factor agravante10; coincide con el caso de nuestro paciente que se presentó en el mes de julio, que es la estación de invierno y uno de los meses más fríos de esta ciudad. Muestran la facies característica, abotargada con edema palpebral importante, y tal vez macroglosia. Patient used for 82 years. T3 se administra a razón de 12.5 µg cada 8 h; aunque en sujetos sanos 100% de ésta se absorbe por vía oral y es cuatro veces más potente que T4 (37.5 µg de T3 equivalen a 150 µg de T4), por su vida media debe administrarse cada 8 h de preferencia. Los campos obligatorios están marcados con *. Una persona que nota cambios en la piel debe consultar a un médico, especialmente si tiene antecedentes de enfermedad de la tiroides. Myxedema coma: a form of decompensated hypothyroidism. [uninet.edu], Las cejas escasas pueden estar ausentes especialmente en su parte lateral. Patogenia. La presentación intravenosa sólo está disponible en algunos países y se encuentra en viales con 10 µg; se utilizan 10 µg cada 4 h durante las primeras 24 h y se continúa con 10 µg cada 8 h. La administración por sonda nasogástrica consiste en 25 µg cada 8 h o 12.5 µg cada 6 h seguidos por 12.5 µg cada 8 h hasta que los pacientes puedan tomar levotiroxina por vía oral. Caso típico del paciente en discusión que tuvo una evolución clínica completamente inespecífica ya que la escasa información obtenida a través de una anamnesis indirecta no permitió contar con los antecedentes del paciente y la falta de datos en su registro no contribuyó a un adecuado enfoque. El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica que debe sospecharse en todo paciente hipotiroideo con alteración del sensorio e inestabilidad hemodinámica. El hipotiroidismo es cerca de 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres12. Journal of Thyroid Research. A pesar de su baja incidencia, la gravedad del cuadro clínico y la alta mortalidad hacen del coma mixedematoso una complicación a tener en cuenta. Benavides 5440 - Santiago de Surco, 2do Piso de la Facultad de Medicina (INICIB), Revista de la Facultad de Medicina Humana, https://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/. Ha tenido una cirugía de cuello o un tratamiento con yodo radiactivo Diagnóstico . Emerg Med Clin North Am. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina. Antes de iniciar el esteroide se recomienda tomar una muestra de cortisol sérico. Sólo en el 5% es secundaria o terciaria. Otros. En el caso presentado lo resaltante de todo es que el paciente presentaba todas las características clínicas y los hallazgos laboratoriales "típicos" de un paciente hipotiroideo descompensado, tal como está mencionado en todas las revisiones bibliográficas; pero lo que hay que destacar es el hecho de que al ser una enfermedad con muy poca frecuencia difícilmente se plantea en un inicio; a menos que el médico evaluador haya visto un caso similar con anterioridad; ello se tornará más dificultoso si el paciente no tiene antecedente de patología tiroidea y si la anamnesis no es la más apropiada, aunque habría que añadir que la sintomatología previa puede resultar muy errática y no orientar a alguna patología específica; otro problema a considerar es el hecho de que las pruebas de laboratorio de perfil tiroideo no se realizan de emergencia rutinariamente y que los resultados suelen emitirse de dos a tres días después. Los pacientes con coma mixedematoso deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos, bajo monitoreo continuo, especial atención debe darse al soporte ventilatorio en estos pacientes y la ventilación mecánica debe darse si se requiere. La hipotermia es común en el coma mixedematoso y causa una intensa vasoconstricción periférica. Exámenes complementarios. [discapnet.es]. FRC elaboró el primer borrador del artículo. Rodríguez Por lo general existe antecedente personal de hipotiroidismo de varios años de evolución, casi siempre relacionado con enfermedad tiroidea autoinmunitaria, ablación posterior a radiación con yodo, hipopituitarismo o uso de fármacos antitiroideos. (source: MeSH NLM). The treatment recommendation is parenteral levothyroxine; in Me-xico, intravenous levothyroxine is not commercially available, so enteral levothyroxine is a safe and effective option if dosage adjustment is taken into account. et al. El tratamiento de la afección que causó los cambios en la piel puede ayudar a . Reanimação Cardiorrespiratória – PERC. Myxedema coma is an endocrinological emergency, consequence of the severe and prolonged depletion of thyroid hormones. En el caso de nuestro paciente se tardó 24 horas para plantearse la posibilidad diagnóstica de coma mixedematoso. Se comunican cuatro casos de pacientes femeninas con intervalo de edad de 32 a 55 años con coma mixedematoso, tratado exitosamente con soporte multiorgánico y levotiroxina por vía enteral. TAC abdomen: Hígado de morfología y densidad conservada. Myxedema coma is an infrequent pathological entity whose decrease in cases is related to the early detection and timely treatment of hypothyroidism, the evolution will depend on a high index of suspicion and the rapid onset of treatment. Medicina mnemotecnias Una comunidad para todos los profesionales de la salud del futuro, nuestra intención es facilitar y hacer divertido el proceso del ejercicio medico!! • Anuncio En el momento que el paciente pueda tomar levotiroxina por vía oral, ésta se ajusta a 1.8 µg/kg/día y se suspende T3. Esta grave afección médica se produce cuando el cuerpo ya no puede hacer frente a los niveles severamente bajos de hormonas tiroideas a largo plazo. [uninet.edu], Los factores precipitantes incluyen accidente cerebrovascular, infecciones pulmonares, cirugías, trauma e insuficiencia cardíaca. Algunas veces se requiere ventilación mecánica prolongada a pesar de la recuperación del coma; ello se debe a debilidad de los músculos respiratorios. Até que a insuficiência adrenal coexistente possa ser excluída, o paciente deve receber terapia com altas doses de glicocorticóides (hidrocortisona 100 mg por via intravenosa a cada oito horas por dois dias, em seguida, doses mais baixas). Debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de una infección oculta e iniciar antibióticos de amplio espectro ante la mínima sospecha. Adicionalmente, cursó con electrolitos sodio (Na) 130 mmol/L, CPK (Creatinfosfokinasa) 4135 U/L, CPK-MB 266,42 ng/ ml, ProBNP 276 pg/dl y Troponina I: 0,097 pg/ dl, en la tomografía de tórax y abdomen (Figura 3), se evidenció derrame pleural bilateral leve, engrosamiento intersticial septal interlobulillar y área de vidrio deslustrado en lóbulos superiores y medios, marco colónico con gran dilatación y neumatosis a nivel de sus paredes, escaso liquido libre perihepático y periesplénico, no evidencia de aire libre. Además de los trastornos mencionados puede observarse macroglosia, edema mixedematoso en tejidos de vías respiratorias superiores y síndrome de apnea obstructiva del sueño, así como debilidad de los músculos de la ventilación. Otherwise it is hidden from view. Si bien algunos proponen comenzar con dosis mayores de 300-500 μg, sería prudente evitarlas en añosos, desnutridos, o con arritmias o infarto de miocardio.
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